Projets

Étude HEMOTION: Optimisation du seuil transfusionnel chez les victimes de traumatisme craniocérébral modéré et grave

HEMOglobin transfusion threshold in Traumatic brain Injury OptimizatioN

CONTEXTE

Au Canada, les traumatismes provoquent plus de 15 000 décès chaque année. La plupart des décès sont liés à un traumatisme craniocérébral (TCC). Bien que la prise en charge des patients TCC se soit améliorée, le taux de mortalité reste inacceptable (de 20 à 50%) et la moitié des patients survivants souffrent d’une déficience fonctionnelle majeure. Les directives actuelles pour la prise en charge des TCC sont basées sur des preuves limitées et la pratique est très variable, comprenant des stratégies pour améliorer l’apport en oxygène au cerveau, telle que la transfusion sanguine. La plupart des patients atteints de TCC développeront une anémie pouvant réduire l’apport en oxygène à un cerveau traumatisé et fragile. Alors que la pratique clinique s’oriente de plus en plus vers la transfusion des patients présentant de faibles taux d’hémoglobine (Hb), les experts ont exprimé leurs préoccupations concernant les stratégies restrictives et le faible niveau de preuve sur lequel elles reposent. En effet, il est à craindre que l’anémie affecte négativement les résultats cliniques du TCC.

LE PROBLÈME

Les lignes directrices actuelles quant à la prise en charge des personnes ayant subi un TCC sont basées sur des évidences limitées. La pratique est hautement variable, en particulier pour les stratégies visant à améliorer l’apport en oxygène au cerveau, telles que les transfusions sanguines. Toutefois, la plupart des patients ayant subi un TCC admis à l’unité des soins intensifs développeront une anémie durant leur séjour hospitalier. L’hémoglobine (Hb) étant responsable de transporter l’oxygène jusqu’aux tissus, l’anémie pourrait causer une diminution de l’apport en oxygène aux organes terminaux, et encore plus à un cerveau traumatisé et fragile.

La pratique basée sur les preuves quant aux transfusions de globules rouges (GR) est donc un sujet de pointe dans le domaine des traumatismes, et encore plus pour les personnes ayant subi un TCC. Bien que la pratique clinique se dirige vers des stratégies de transfusions restrictives (le seuil d’Hb en dessous duquel une transfusion est requise) pour la plupart des patients ayant subi un TCC et admis à l’unité des soins intensifs, plusieurs experts ont exprimé des craintes quant au seuil optimal de transfusion de GR chez ces patients, soulignant le faible niveau d’évidences soutenant les pratiques cliniques. En effet, des inquiétudes ont été soulevées quant au niveau d’Hb bas dans un contexte de TCC puisqu’il pourrait influencer, de façon défavorable, les issues cliniques. Les transfusions de GR nécessaires pour atteindre un niveau d’Hb satisfaisant sont donc encouragées par certains afin d’augmenter l’apport du cerveau en oxygène.

Ainsi, les données basées sur les évidences au sujet des stratégies de transfusions de GR ne sont pas encore claires, et il n’est pas non plus clairement établi à partir de quel moment les bénéfices sont supérieurs aux risques pour cette intervention. La communauté scientifique a fortement exprimé l’urgence de réaliser des études rigoureuses et d’obtenir des données de haute qualité quant aux transfusions de GR dans cette population de patients. Nous avons développé un programme de recherche afin d’évaluer les stratégies de transfusions optimales chez les patients atteints de TCC. Nos résultats permettront à la fois d’optimiser l’utilisation d’une ressource rare et de développer une compréhension approfondie des demandes en sang du cerveau chez cette population vulnérable.

HYPOTHÈSE

Nous émettons l’hypothèse que, chez les patients adultes gravement malades atteints de TCC, une stratégie de transfusion généralisée de GR (déclenchée par un taux d’Hb ≤100g/L) améliore les résultats fonctionnels à long terme par rapport à une stratégie restrictive (déclenchée par un Taux d’Hb ≤70g/L).

L’ÉTUDE PROPOSÉE

Nous mènerons un essai randomisé pragmatique multicentrique, en ouvert, avec évaluation du critère de jugement et patient en aveugle (devis PROBE) auprès de patients atteints de TCC. Notre objectif principal est d’évaluer l’effet de la transfusion de GR sur le résultat fonctionnel neurologique (échelle de Glasgow étendue) à 6 mois. Nos objectifs secondaires sont d’évaluer le résultat fonctionnel global, la qualité de vie, les résultats psychologiques et la mortalité à 6 mois. Les patients adultes gravement malades présentant un TCC modéré ou grave seront randomisés selon une stratégie de transfusion généralisée ou restrictive lorsque le taux d’Hb est inférieur ou égal à 100 g/L. La randomisation sera stratifiée par centre et par gravité du TCC. Des transfusions de GR supplémentaires seront administrées si le taux d’Hb reste inférieur au seuil du groupe de traitement. La stratégie de transfusion attribuée sera appliquée à partir du moment de la randomisation jusqu’au décès ou à la sortie de l’unité de soins intensifs. La collecte des données sera effectuée de manière prospective par du personnel de recherche expérimenté. Des méthodes pour minimiser les biais et assurer la faisabilité ont été mises en place.

EXPERTISE

Un grand groupe de co-chercheurs avec différentes compétences clés, ainsi que des partenaires (représentants des patients, intervenants, décideurs, représentants de la communauté scientifique, réseaux de recherche) ont contribué à la conception et au développement de cet essai clinique et se sont engagés à fournir un financement substantiel en nature. Cette équipe et notre expérience des grandes études multicentriques précédentes sur le TCC et la transfusion garantissent la faisabilité de l’essai HEMOTION.

CONTRIBUTION AUX CONNAISSANCES

Si notre hypothèse est vérifiée, la supériorité d’une stratégie libérale par rapport à une stratégie restrictive améliorera les résultats à long terme pour le groupe de patients traumatisés les plus vulnérables. À l’inverse, l’absence de bénéfice d’une stratégie libérale favorisera l’adoption d’une stratégie restrictive compte tenu des coûts de la transfusion et des ressources dépensées. Du point de vue du patient, quelles que soient les constatations, nos résultats détermineront la stratégie de gestion de la transfusion par GR la plus efficace pour garantir la prestation de soins de haute qualité grâce aux meilleures données disponibles.

FINANCEMENT

Instituts de Recherche en Santé du Canada (IRSC)

CENTRES

• CHU de Québec – Université Laval (Hôpital de l’Enfant-Jésus) (Québec, Québec)
• Hôpital du Sacré-Coeur de Montréal (Montréal, Québec)
• Centre Hospitalier Universitaire de Sherbrooke (Sherbrooke, Québec)
• Sunnybrook Health Sciences Center (Toronto, Ontario)
• St-Michael’s Hospital (Toronto, Ontario)
• Hamilton Health Sciences Center (Hamilton, Ontario)
• London Health Sciences Center (London, Ontario)
• Montreal General Hospital (Montréal, Québec)
• Winnipeg Health Sciences Center (Winnipeg, Manitoba)
• Foothills Health Sciences Center (Calgary, Alberta)
• CIUSSS de la Mauricie-et-Centre-du-Québec (Trois-Rivières, Québec)
• Ottawa Hospital – Civic Campus (Ottawa, Ontario)
• Kingston General Hospital (Kingston, Ontario)
• Vancouver General Hospital (Vancouver, British Columbia)
• Royal Jubilee Hospital (Victoria, British Columbia)
• Queen Elizabeth II Health Sciences Centre (Halifax, Nova Scotia)
• Royal Alexandra Site (Edmonton, Alberta)

• Western General Hospital, Edinburgh (Royaume Uni)
• St Mary’s Hospital, London (Royaume Uni)
• Salford Royal Hospital, Salford (Royaume Uni)
• James Cook Hospital, Middlesbrough (Royaume Uni)
• The University of Nottingham Hospital, Nottingham (Royaume Uni)
• King’s College Hospital, London (Royaume Uni)
• University Hospital of Wales, Cardiff (Royaume Uni)